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Pautas comunitarias para eventos virtuales
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Tengo 18 años de edad o más
Tengo 16 o 17 años
Para asistir a este evento se requiere la autorización de sus padres o tutores legales. Proporcione el nombre, el número y el correo electrónico de su tutor legal.
País
Código postal (N/A si no se encuentra en los EE.UU.)
Hacemos las siguientes preguntas demográficas para conocer mejor a nuestra audiencia y continuar adaptando el contenido a las necesidades de la comunidad. Además, al saber más sobre quién está asistiendo, podemos hacerlo mejor para involucrar y apoyar a los que no asisten.
Entiendo
Año de nacimiento
Identifico mi género como:
Mujer
Hombre
Género no binario
Prefiero autodescribirme
Prefiero no responder
Especifique cómo identifica su género
¿Cuál es su identidad racial o étnica? Por favor seleccione todas las que aplican.
Afroamericano o negro
Africano o afrocaribeño
Blanco o caucásico
Hispano o Latinx
Oriente Medio o de África del Norte
Nativo americano
Nativo de Alaska
Nativo de Hawái o de otras Islas del Pacífico
Asiático del este
Sudasiático
Sudeste Asiático
Otro (especifique en la línea a continuación)
Prefiero no responder
Si eligió "otro" para su identidad racial o étnica, especifíquelo aquí.
¿Cuál de las siguientes opciones aplica a usted? Seleccione todas las opciones que correspondan.
Personalmente vivo con fibrosis quística
Soy el padre de alguien que vive con fibrosis quística
Soy cuidador de alguien que vive con fibrosis quística
Soy el cónyuge / pareja de alguien que vive con fibrosis quística
He perdido a un ser querido con fibrosis quística
Tengo un familiar directo que vive con fibrosis quística
Tengo un amigo que vive con fibrosis quística
Soy el abuelo de alguien que vive con fibrosis quística
Trabajo en un centro de atención de fibrosis quística
Soy un investigador que estudia fibrosis quística
Soy un clínico o investigador jubilado de fibrosis quística
Soy miembro del personal de la Fundación de Fibrosis Quística.
Otros (Sírvase especificar en línea a continuación)
Ninguna de las anteriores
Sírvase especificar
¿Le gustaría conectarse con su oficina de la Fundación FQ para que pueda aprender más sobre oportunidades de participación local como eventos y activades de recaudación de fondos?
¡Sí! Por favor conécteme.
No, ya estoy conectado.
No, no me interesa.
Seleccione la oficina de la Fundación FQ en la que ya está involucrada
Oficina de Alabama
Oficina de Arizona – Phoenix
Oficina de Arizona – Tucson
Oficina de Arkansas/Oeste de Tennessee - Little Rock
Oficina de Arkansas/Oeste de Tennessee – Memphis
Oficina Central de Nueva York
Oficina Central de Ohio – Columbus
Oficina Central de Ohio – Cincinnati
Oficina Central de Texas
Oficina de las Carolinas Centrales/Orientales
Oficina Central/Occidental de Oklahoma
Oficina de Connecticut
Oficina del Valle de Delaware – Harrisburg
Oficina del Valle de Delaware
Oficina del Valle de Delaware – Filadelfia
Oficina del Este de Oklahoma
Oficina Gateway
Oficina de Georgia
Oficina del Gran Illinois – Chicago
Oficina del Gran Illinois – Peoria
Oficina del Gran Nueva York
Oficina Corazón de América
Oficina de Indiana
Oficina de Iowa
Oficina de Kentucky/Virginia Occidental
Oficina de Luisiana/Misisipi - Oficina de Baton Rouge
Oficina de Luisiana/Misisipi – Jackson
Oficina de Luisiana/Misisipi - Nueva Orleans
Oficina de Maryland
Oficina de Massachusetts/Rhode Island
Oficina de Metro DC
Oficina de Michigan
Oficina de Minnesota/Dakotas
Oficina de Nebraska
Oficina de Nevada
Oficina de Nueva Jersey
Oficina del Norte Central de la Florida – Jacksonville
Oficina del Norte Central de la Florida – Orlando
Oficina del Norte de Texas – Dallas
Oficina del Norte de Texas – Fort Worth
Oficina del Norte de Texas - Tyler & Shreveport
Oficina del Noreste de Nueva York
Oficina del Norte de California – Sacramento
Oficina del Norte de California – San Francisco
Oficina del Norte de Nueva Inglaterra
Oficina del Norte de Ohio
Oficina de Oregón
Oficina de las Montañas Rocosas
Oficina de San Diego
Oficina de Carolina del Sur
Oficina del Sur de Texas
Oficina del Sureste de la Florida - Palm Beach
Oficina del Sureste de la Florida - Fort Lauderdale
Oficina del Sur de California en Los Ángeles
Oficina del Condado de Orange del Sur de California
Oficina de Tennessee – Knoxville
Oficina de Tennessee – Nashville
Oficina de la Costa del Golfo de Texas
Oficina de Utah e Idaho
Oficina de Virginia
Oficina de Washington
Oficina de Florida Occidental
Oficina de las Carolinas Occidentales
Oficina del Oeste de Nueva York – Buffalo
Oficina del Oeste de Nueva York – Rochester
Oficina del Oeste de Pensilvania
Oficina de Wisconsin
¿Le gustaría obtener más información sobre cómo tener un impacto positivo en la investigación, la atención y los programas de FQ compartiendo sus ideas y perspectivas a través de Community Voice?
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¿Ha participado en eventos, programas o iniciativas de la Fundación FQ en el pasado? (por ejemplo, recaudación de fondos, programas de oficinas locales, eventos virtuales, conferencias, juntas/comités nacionales, defensa, Community Voice, CF Peer Connect, etc.)
Sí
No, esta es la primera vez que participo en un evento o programa de la Fundación FQ
No sé/No estoy seguro
¿Hay algo que podemos hacer para que esta conferencia sea más accesible para usted? Por ejemplo, subtitulado codificado, interpretación en español, etc.
Reconozco que he leído, entendido y acepto la política de privacidad y las directrices de la comunidad de la Fundación FQ.
Entiendo
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